Как диагностировать митральный стеноз

Митральный стеноз представляет собой сужение отверстия митрального клапана, которое блокирует (затрудняет) кровоток из левого предсердия в левый желудочек. Митральный клапан открывается, пропуская кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается при сокращении левого желудочка, выталкивающего кровь в аорту. Если заболевание приводит к утолщению и снижению гибкости створок клапанов, отверстие клапана сужается.

В случае митрального стеноза кровоток через суженное отверстие клапана уменьшается. В результате объем и давление крови в левом предсердии повышаются, а само это предсердие увеличивается в размерах. В случае тяжелого митрального стеноза возрастает давление в кровеносных сосудах легких, что приводит к сердечной недостаточности с накоплением жидкости в легких и снижением уровня кислорода в крови.

Причины

• Осложнение ревматической лихорадки
• Дегенерация клапана (в пожилом возрасте)
• Врожденный порок (редко)

Симптомы

• Одышка
• Сильное сердцебиение
• Неестественный румянец («митральная бабочка»)

Митральный стеноз легкой степени обычно не вызывает симптомов. В конце концов заболевание прогрессирует, и у пациентов развиваются симптомы, например, одышка и легкая утомляемость. У пациентов с мерцательной аритмией может возникать сильное сердцебиение (ощущение сердечных сокращений).

С момента появления симптомов до развития тяжелой инвалидности пациента обычно проходит 7–9 лет. Одышка может возникать даже во время отдыха. Некоторые пациенты могут дышать комфортно только полулежа в подушках или сидя. У этих пациентов с низким уровнем кислорода в крови и повышенным артериальным давлением в легких на щеках может появиться неестественный румянец цвета сливы («митральная бабочка»).

У таких лиц может появиться кашель с кровью (кровохарканье), если под действием высокого давления начинают лопаться вены или капилляры в легких. Вызванные этим кровоизлияния в легких, как правило, незначительны, однако при появлении кровохарканья пациент должен быть немедленно осмотрен врачом, поскольку оно указывает на тяжелый митральный стеноз или другую серьезную проблему.

Диагностика

С помощью стетоскопа врачи могут услышать характерные шумы в сердце во время прохождения крови через суженное отверстие клапана из левого предсердия в левый желудочек. С целью уточнения диагноза врач может назначить обследование:

• эхокардиографию;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• рентгенографию органов грудной клетки;
• катетеризацию сердца (перед оперативным лечением)

Лечение

Люди, не имеющие симптомов, не нуждаются в лечении. При необходимости, лечение будет зависеть от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:

• лекарственные препараты;
• восстановление или замену клапана.

Что важно знать о митральном стенозе

• 50% пациентов имеют комбинированные поражения клапанов.
• Практически все случаи стеноза митрального клапана (99%) вторичны по отношению к ревматизму
• 2/3 пациентов имеют отягощенный семейный анамнез
• Ревматизм приводит к склеиванию створок клапана или комиссур
• Фиброз и кальциноз может распространяться на кольцо клапана и сухожильные хорды
• При уменьшении площади открытого отверстия клапана (норма4—5 см2) развивается градиент давления между левым предсердием (ЛП) и ЛЖ, приводящий к уменьшению диастолического наполнения ЛЖ
• Возрастание давления в ЛП
• Увеличение давления в легочной системе кровообращения от легочной гипертензии (ЛГ) до декомпенсированной правожелудочковой недостаточности.

Классификация по степени тяжести стеноза митрального клапана основывается на площади отверстия открытого клапана:

• 1,5-2,5 см2 Невыраженный стеноз митрального клапана
• 1,0-1,5 см2 Умеренный стеноз митрального клапана
• 0,75-1,0 см2 Тяжелый стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана у женщины 64 лет. Об­зорная рентгенограмма груд­ной клетки в прямой проекции демонстрирует митральную конфигурацию тени сердца с выраженной дилатацией ЛП (угол бифуркации трахеи!) и сглаженной талией сердца.Другие признаки хронического легочного застоя — линии Кер­ли В и выраженная дилатация ПЖ.

В каких случаях проводят МРТ сердца

• Обычно не показано
• Такие же признаки, как и на ЭХО-КГ.

Какие инвазивные диагностические процедуры необходимы

• Инвазивное измерение давления позволяет уточнить расхождения между клиническими и эхокардиографическими признаками
• Некоторые слу­чаи требуют проведения исследования с катетеризацией правых и левых отделов сердца при физической нагрузке
• Дооперационная ангиография коронарных сосудов у пациентов старше 45 лет для исключения ИБС
• Может быть необходимо проведение интервенционной терапии (баллонная вальвулопластика).

Трансторакальная ЭХО-КГ демонстрируетвыраженное утолщение створок митрального клапана с выраженным снижением площади отверстияоткрытого клапана в парастернальной проекциипо короткой оси (BöhmekeT, Doliva R.Pocket AtlasofEchocardiography.Stuttgart: Thieme; 2006).

Клинические проявления

Типичные симптомы стеноза митрального клапана:

• Снижение толерантности к физическим нагрузкам
• Нарастающая одыш­ка
• Ортопноэ
• Кровохарканье в связи с острым застоем в легких
• «Мит­ральное лицо» (faciesmitralis), «митральная бабочка» (багровая окраска щек)
• Стенокардия в 25% случаев.

Методы лечения стеноза и недостаточности митрального клапана

• ФП подлежит медикаментозному лечению или электрической кардиовер­сии
• Медикаментозная стабилизация СН при ее наличии
• Антикоагуляционная терапия при наличии тромбов в ЛП
• Может быть необходима профилактика эндокардита в лечении стеноза и недостаточности митрального клапана
• Чрескожная баллонная вальвулопластика (метод выбора у отдельных пациентов)
• Реконструкция митрального клапана
• Имплантация механического или биопротезного искусственно­го митрального клапана.

Течение и прогноз

• Первоначальные симптомы со стороны сердца часто связаны с ревматиз­мом
• Нарастающая СН возникает у 2/3 пациентов
• 50% пациентов име­ют фибрилляцию предсердий с тромбоэмболическими осложнениями.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Функции сердца
• Тромбы в ЛП
• Степень стеноза
• Наличие дилатации предсердия
• По­следствия (ЛГ, отек легкого)
• Перегрузка правых от­делов сердца.

Какие патологии имеют симптомы, схожие с митральным стенозом

Инфекционный эндокардит

— Вегетации на клапане, мешающие его открытию

Миксома ЛП

— Механическое препятствие наполнению

Советы и ошибки

Степень тяжести, оптимальные терапевтические подходы и оптимальноевремя лечения должны быть тщательно определены (иногда затруднительно)

Внимание: тромбы ЛП могут быть источником повторных эмболий.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Оценка степени тяжести митрального стеноза ЭхоКГ

Область митрального клапана на эхокардиографии может быть хорошо исследована. Был использован ряд методов оценки стеноза с разной точностью.

1. Планиметрический метод: он включает отслеживание внутренней границы отверстия митрального клапана в диастолу. Было показано, что эти данные хорошо коррелируют с площадью клапана, измеренной при катетеризации. Он имеет свои ограничения, особенно при наличии значительной кальцификации кончика створки, плохого определения границ и различной степени времени открытия из-за фибрилляции предсердий.
2. Вена контракта: ширина струи цветного потока в двух ортогональных плоскостях коррелирует с планиметрическими расчетными значениями площади митрального клапана.
3. Площадь проксимальной изоскоростной (гемисферической) поверхности (Proximal Isovelocity Area-PISA). Кровоток через суженное отверстие сходится в ряду проксимальных полушарий с изоворотами (площадь изоворотной поверхности). При митральном стенозе это может быть продемонстрировано с помощью мозаичного цветного допплера на стороне предсердий в диастолу. Скорость потока рассчитывается как 2pr2v, где r — расстояние до контура скорости v, определяемого изменением цвета на границе сглаживания. Площадь суженного отверстия может быть рассчитана путем деления пиковой скорости потока на максимальную скорость через отверстие (полученную с помощью метода непрерывного допплера). Было показано, что площадь митрального клапана, рассчитанная этим методом, коррелирует с площадью, полученной при традиционной катетеризации. Однако метод сходимости потока зависит от геометрической сложности устья митрального клапана.
4. Падение давления на митральном клапане: Используя модифицированное уравнение Бернулли (4 V2), можно измерить максимальное и минимальное падение митрального давления и рассчитать среднее значение.
5. Время полуспада градиента давления: это время, за которое раннее диастолическое трансмитральное давление падает до 1/2 своего пикового значения (или время, необходимое для начальной скорости, деленной на квадратный корень из 2, который равен 1,4). Затем рассчитывается митральная площадь как константа (220), деленная на давление 1/2 времени. Хотя установлено, что митральное давление 1/2 времени коррелирует с инвазивным измерением площади митрального клапана, оно также имеет серьезные ограничения, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сердечных сокращений. Кроме того, давление 1/2 времени зависит от сопротивления притоку левого желудочка из-за формы воронки митрального аппарата, включая компоненты как отверстия, так и состояния подклапанного аппарата. Повышенное сопротивление подклапанных структур может замедлить падение давления в приточном тракте, так что давление 1/2 времени обычно меньше, чем полученное с помощью 2D планиметрии. Противоположное явление наблюдается у пациентов с сопутствующей регургитацией на аортальном клапане или с гипертрофией левого желудочка, когда давление в 1/2 раза превышает степень митрального стеноза. Следовательно, после митральной вальвулопластики расчет может давать недостоверные значения. Основная причина недооценки точности этого метода заключается в том, что он основан на падении давления, которое часто не является экспоненциальным.
6. Уравнение неразрывности: оно основано на принципе сохранения массы и энергии. Поток во всех точках вдоль трубы постоянен и равен произведению средней скорости на площадь поперечного сечения. Площадь митрального клапана рассчитывается как произведение площади поперечного сечения фиброзного кольца аорты или легочной артерии и отношения интеграла по времени соответствующей скорости клапана к скорости непрерывной волны митрального стеноза. Хотя это более сложный подход, этот метод предпочтительнее у пациентов с дополнительной значительной аортальной регургитацией, у которых давление на 1/2 времени превышает площадь митрального клапана.

В настоящее время обычной практикой является изучение большинства пациентов со значительным поражением митрального клапана с помощью чреспищеводной эхокардиографии, поскольку она обеспечивает более подробную оценку митрального клапана, подклапанного аппарата и наличия спонтанного контрастирования левого предсердия и обнаружению тромбов в ушке левого предсердия. Измерения площади митрального клапана также можно получить из чреспищеводных изображений, как описано выше. В целом площадь митрального клапана> 1,5 см2 обычно считается легким стенозом, от 1,0 до 1,5 см2 умеренным и

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие.

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.

2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.

Реконструктивые операции

Рис.1. Митральная аннулопластика на опорном кольце.

Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.

Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.

В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;

В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.

Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.

Механический протез МК	Биологический протез МК

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.

Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.

Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.

Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

• предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
• оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).

Схема выполнения срединной стернотомии	Вид послеоперационного рубца

С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

1. Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
2. Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
3. Сомнительный косметический эффект.

Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах
на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.

Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.

Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.

Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия) — это наиболее распространенный вид приобретенного порока сердца. Сужение митрального отверстия создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Характерные признаки митрального стеноза

В стадии компенсации самочувствие больных удовлетворительное. В дальнейшем появляются одышка, сердцебиение, кашель, иногда кровохарканье, повышенная утомляемость, слабость, редко колющие боли в области сердца.

При осмотре можно обнаружить вишневый румянец щек («митральная бабочка») и моложавость лица (facies mitralis), цианоз губ. Верхушечный толчок ослаблен, границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо. Над областью верхушки определяется диастолическое дрожание.

Над верхушкой сердца выслушиваются усиленный (хлопающий) I тон, акцент или раздвоение II тона над легочной артерией. Над верхушкой сразу после II тона может определяться тон (щелчок) открытия митрального клапана. Хлопающий I тон, II тон с тоном открытия митрального клапана создают над верхушкой сердца особую «митральную» мелодию трехчленного ритма («ритм перепела»).

Важнейший диагностический признак порока — диастолический шум глухого и грубого тембра над верхушкой сердца, как правило, с пресистолическим усилением. Шум лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха и после физической нагрузки. При развитии мерцательной аритмии и снижении сократительной функции предсердий диастолический шум может не определяться. Ослабление диастолического шума происходит также при обызвествлении створок митрального клапана, тромбозе левого предсердия, тахикардии.

Митральный стеноз, ЭКГ

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии или перегрузки левого предсердия, гипертрофии правого желудочка. Нередко обнаруживаются экстрасистолия или фибрилляция предсердий.

Митральный стеноз, ФКГ

На ФКГ характерно увеличение амплитуды I тона над верхушкой сердца, удлинение интервала Q-I тон, усиление или раздвоение II тона над легочной артерией, наличие интервала II тон- ОS (щелчка открытия митрального клапана) в пределах 0,06 — 0,11 с после II тона.

Регистрируется также средне- и низкочастотный диастолический шум, начинающийся после щелчка открытия митрального клапана, а при его отсутствии — после небольшого интервала от II тона.

Эпицентр шума — над верхушкой сердца. Он может быть как мезодиастолическим, так и пресистолическим.

Митральный стеноз, рентген

При рентгеноскопии выявляется митральная конфигурация сердца за счет гипертрофии левого предсердия и правых отделов сердца. Контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.

Митральный стеноз, эхокардиография

Митральный стеноз хорошо диагностируется при эхокардиографии.

Три степени митрального стеноза

В клинической практике выделяются три степени выраженности порока.

• Митральный стеноз 1 степени (незначительно выраженный): короткий мезодиастолический или пресистолический шум, интервал Q-I тон до 0,07-0,08 с, интервал II тон-OS находится в пределах 0,10-0,12 с, незначительное увеличение левого предсердия, уменьшение амплитуды открытия передней створки митрального клапана (12-15 мм).
• Митральный стеноз II степени (умеренно выраженный): диастолический шум умеренной интенсивности, интервал Q-I -I тон увеличен до 0,09-0,10 с, интервал II тон- OS укорочен до 0,07- 0,09 с, отчетливое увеличение левого предсердия, а также правого желудочка, уменьшение амплитуды открытия передней створки клапана до 8-10 мм.
• Митральный стеноз III степени (резко выраженный): сплошной диастолический шум, сопровождающийся «кошачьим мурлыканьем», удлинение интервала Q- I тон до ОД 1-0,12 с, уменьшение интервала II тон- QS до 0,04-0,06 с, отчетливые признаки гипертрофии правого желудочка, выраженное снижение амплитуды движения передней створки митрального клапана (менее 8 мм).

«Что такое митральный стеноз, характерные признаки, три степени» — статья из раздела Кардиология

Митральный стеноз — порок сердца, характеризующийся сужение предсердно-желудочкового левого отверстия (то есть отверстие, находящееся между левым желудочком и левым предсердием), где находится митральный двухстворчатый клапан. В период диастолы клапан открывается и в желудочек поступает артериальная кровь из левого предсердия. В период систолы — клапан плотно закрывается и препятствует возвращению крови обратно и под давлением кровь поступает в аорту.
Под воздействием тех или иных условия, створки клапана становятся более толстыми, что приводит к неполному их раскрытию в момент диастолы или они срастаются, что также митральное отверстие значительно уже — развивается стеноз (сужение) митрального клапана.

Патогенез

В результате сужения митрального отверстия, в период диастолы левое предсердие не опорожняется полностью и часть крови остаётся в предсердии. Накопление в левом предсердии крови, приводит к увеличению в нём давления и перегрузке малого круга кровообращения жидкостью, что автоматически приводит к повышенному давлению в лёгочных сосудах и как следствие — спазм.

Симптомы при митральном стенозе

При митральном стенозе симптомы разделяют по трём этапам компенсации стеноза.

I этап — тоногенная дилятация с гипертрофией в левом предсердии.
Симптомы:
Никаких особых внешних симптомов нет. Могут быть жалобы на одышку при физических нагрузках. Выслушивается «кошачье мурлыканье».

II этап — миогенная дилятация в левом предсердии. Характеризуется развитием гипертрофии правого желудочка и его тоногенной дилятацией, гипертензией в малом кругу кровообращения и застоем крови в левом предсердии.
Симптомы:
Появляется одышка даже при незначительных нагрузках. Быстрая утомляемость. Кашель, сначала сухой, потом с мокротой. Цианоз ногтей, при нагрузках может появляться акроцианоз.
Ещё сильнее развивается «кошачье мурлыканье» — если приложить руку на область сердца (левая сторона груди), то чувствуется лёгкое дрожание.

III этап — миогенная дилятация в правом желудочке. Характеризуется застоем жидкости в малом кругу кровообращения.
Симптомы:
Кашель, со временем развивается кровохарканье, чувство удушья. Могут возникать боли в сердце, напоминающие как при стенокардии или остром инфаркте миокарда.
У больных наблюдается моложавый вид. При этом, образуется синюшный румянец и акроцианоз (цианоз кончика носа, ушей и губ).
Развивается инфантильность, а синдром «кошачье мурлыканье», становится более ярким.

Диагностика

Ещё на бессимптомной стадии можно пальпаторно определить «кошачье мурлыканье».
При выслушивании миокарда определяется характерный диастолический шум. Он образуется в результате в результате того, что в диастолу митральное отверстие не открывается в достаточной мере и кровь поступает при значительном трении, что и образует шум. При физических нагрузках шум усиливается. При аускультативнои обследовании I тон усиливается и часто имеет хлопающий характер и сразу в след за тоном II прослушивается митральный щелчок (закрытие митрального клапана со звуком похожим на щелчок). Такое состояние ещё называют «ритм перепела».

При развитии дилятации правом желудочке происходит увеличение так называемой абсолютной сердечной тупости, когда появляется «эпигастральная пульсация» — сердечный толчок. «Кошачье мурлыканье» начинает прослушиваться над верхушкой толчка. При перкуссии относительная сердечная тупость увеличивается и выходит слева за линию парастериалис, а сердечная талия сглаживается.

В дальнейшем развивается I хлюпающий тон и выраженное на лёгочной артерии II тона. Систолический шум образуется уже над проекцией лёгочной артерии. Образуется диастолический шум клапана лёгочной артерии при относительной недостаточности (Грехема-Стилла).
В дальнейшем развивается двухфазный шум на верхушке сердца с протодиастолическим и пресистолическим усиления. Его называют как «двухфазный шум напильника».

Иногда встречаются так называемые «немые» пороки, когда определяется лишь пресистолическое усиление, а митральный щелчок слышен не только на верхушке, но и в Боткина-Эрба точке.
В некоторых случаях образуется синдром Попова — ослабление на левой лучевой артерии прослушивания пульса. Это связано с тем, что подключичную артерии сдавливает лёгочная.
Митральный стеноз часто приводит к развитию различного рода аритмии и чаще всего к мерцательной аритмии, появление которой способствует быстрому развитию сердечной недостаточности. Это приводит к нарушению притока крови к левому предсердию, присистолический компонент исчезает и застою жидкости в малом круге кровообращения, что в общем в итоге приводит к ослаблению функций правого желудочка.

Инструментальные методы диагностики:

• ЭКГ.
• Рентгенологический снимок грудной клетки.
• Эхокардиограмма.

Лечение

Только хирургическое. При чём, операции на митральном клапане, были самыми первыми из всех операций на открытом сердце. Сросшиеся лепестки клапана сегодня рассекают на «сухом сердце», то есть человека переводят на искусственное кровообращение, что даёт возможность более подробно рассмотреть и оценить клапан.
Молодым людям, особенно женского пола, обычно проводят митральная комиссуротомия или баллонная дилатация (рассечение швов или расширение соответственно). Эту манипуляцию обычно проводят через подключичную и реже любую другую артерию, при этом не открывается грудная клетка и не используется аппарат искусственного кровообращения.

Пластику клапана проводят только на открытом «сухом» сердце. При значительном повреждении клапана — проводят его замену на механический (протезирование митрального клапана). Также может быть проведена пересадка клапана от донора или искусственно выращенная.

Разумеется,то назначается диета (без солений, без острого, жаренного и копчённого). Пастельный режим в соответствии с хирургическим вмешательством, переходящий в умеренно активный и в последствии в обычный.
Лекарственные препараты назначаются относительно оперативного вмешательства для поддержания и восстановления работы сердечной мышцы.

Прогноз

Конечно, прогноз во многом зависит не только от квалификации кардиохирурга, но и от добросовестного соблюдения рекомендаций врача больным в постоперационный период. В целом, при щадящих операциях смертность составляет 0.5% от всех случаев. При протезировании или пересадке клапана — от 3 до 5% случаев.
Общий прогноз выздоровления положительный. Правда у четверти больных после оперативного вмешательства возникает рецидив. В этом повторно проводят протезирование или пересадку клапана.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Уменьшение площади митрального отверстия, затрудняющее поступление крови из левого предсердия в левый желудочек.

Классификация по этиологии:

1) структурный — ограниченная подвижность створок и сухожильных хорд вследствие органических изменений; причины: ревматическая болезнь сердца (наиболее частая), инфекционный эндокардит, редко СКВ, ревматоидный артрит, карциноидный синдром, болезни накопления и инфильтративные заболевания (в т. ч. амилоидоз);

2) функциональный — неполное раскрытие неизмененных створок клапана вторичного характера; причины — волна регургитации с аортального клапана, тромб левого предсердия, опухоль (чаще всего миксома левого предсердия), асимметрическая гипертрофия левого желудочка при ГКМП;

3) относительный — при пороках с увеличением потока через митральный клапан, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или сосудистый шунт в легочном круге кровообращения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы: снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, одышка при нагрузке, иногда кашель с пенистой мокротой и прожилками крови, рецидивирующая инфекция органов дыхания, сердцебиение, ощущение тяжести в правом подреберье, редко охриплость голоса (вызванная параличом левого возвратного нерва вследствие его компрессии увеличенным левым предсердием — синдром Ортнера I), боль в области сердца (у 15 % пациентов; вследствие высокого давления в правом желудочке или сопутствующей коронарной болезни).

2. Объективные симптомы: громкий, «хлопающий» I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический, низкочастотный шум decrescendo (рокот) с пресистолическим усилением (последний — при сохраненном синусовом ритме). При значительной легочной гипертензии и расширении ствола легочной артерии появляется недостаточность клапана легочной артерии (шум Грэхема-Стилла).

При высокой степени порока: цианотичный румянец щек («митральная бабочка»), акроцианоз, систолическая пульсация под мечевидным отростком, смещение систолического толчка влево, симптомы правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1.

3. Естественное течение: порок прогрессирует постепенно. Симптомы появляются не ранее чем через ≈2 года, обычно, спустя 15–20 лет после перенесенной ревматической лихорадки. Как правило, появляются наджелудочковые аритмии, особенно фибрилляция предсердий (риск возрастает с возрастом и по мере увеличения левого предсердия) и тромбоэмболические инциденты (до 6/100 пациентов в год; факторы риска – возраст, фибрилляция предсердий, малая площадь митрального отверстия, спонтанное контрастирование крови в левом предсердии).

Устанавливают, главным образом, на основании эхокардиографической картины.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия, часто P mitrale , частые предсердные аритмии, например, фибрилляция предсердий; при легочной гипертензии — правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (реже другие признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка), P mitrale может трансформироваться в P cardiale или P pulmonale .

2. Рентгенография органов грудной полости: увеличение левого предсердия, расширение верхнедолевых легочных вен, расширение ствола легочной артерии, альвеолярный отек, интерстициальный отек, расширение тени правого желудочка, обызвествления в проекции митрального клапана (редко).

3. Эхокардиография с допплеровским исследованием имеет целью оценку структуры клапана (важно при выборе метода инвазивного лечения), выявление тромбов в левом предсердии (эффективно чреспищеводное исследование), измерение площади митрального отверстия и определение степени стеноза →табл. 2.9-1.

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный стеноз (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

Причины аортального стеноза

Причиной развития стеноза устья аорты могут быть следующие заболевания:
1. Ревматизм,
2. Затяжной септический эндокардит,
3. Атеросклероз,
4. Инфекционные заболевания.
5. Врожденная патология
Кроме истинного органического стеноза устья аорты, выделяют относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие артериальной гипертонии или в результате потери стенкой аорты эластичности (атеросклероз). Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения лишь в случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Сохранение даже на 10-20% ее нормальной величины совместимо с жизнью. Удлинение систолы (времени сокращения) левого желудочка и рост давления в его полости, как компенсаторные реакции на сужение устья аорты, обусловливает развитие выраженной гипертрофии (увеличение мышечной массы) левого желудочка. Ни при каком другом пороке не развивается такая значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты. Так как в компенсации аортального стеноза принимает участие мощный левый желудочек, порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Длительный период компенсации — особенность этого порока.

Симптомы аортального стеноза

Аортальный стеноз чаще встречается у мужчин, особенно пожилого возраста в результате, например, отложения кальция на створках клапана. У молодых людей наиболее вероятной причиной являются врожденные аномалии. Жалобы у больных со стенозом устья аорты определяются причиной порока, характером и течением заболевания, вызвавшего порок, выраженностью и стадией развития порока. В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. Порок выявляется чаще всего случайно. У больных с более выраженным стенозом устья аорты при физической нагрузке (реже в покое) могут быть головокружения, чувство дурноты, обмороки, повышенная утомляемость, сжимающие боли в области сердца и за грудиной. Особенно характерно сочетание сжимающей боли в области сердца с головокружением и обмороком. Появление приступов сердечной астмы и одышки в покое свидетельствует о значительном снижении сократительной способности левого желудочка. Наблюдается бледность кожи. Присоединяется застой в малом, а затем и в большом круге кровообращения, что обусловливает появление акроцианоза и отеков.

Лечение аортального стеноза

— Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача
— Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 мес
— Эхо-кардиография — каждые 6-12 мес
— Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед, например, лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)

Медикаментозная терапия

— Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики
— Показана профилактика инфекционного эндокардита.

Показания к операции:
— градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых — 2,5-3,5 см2)
— стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности.

Оперативное лечение:
— Радикальное лечение — пересадка аортального клапана.
— Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана